問診票・カウンセリングシートを無料で作成

初診で主訴・受傷状況・既往歴を正確に把握し、禁忌を見落とさないことが目的です。整骨院・接骨院は受傷原因と保険区分の特定が要、鍼灸院は東洋医学的な体質問診、整体院は自費前提で来院動機のヒアリングに重心を置きます。A4 1枚・5分程度で書ける量に絞るのが目安です。

基本情報

氏名（ふりがな）、生年月日・年齢、性別、住所、電話番号、メール、職業（デスクワーク／立ち仕事／肉体労働）、緊急連絡先、記入日

主訴・症状

いちばん気になる症状、痛む部位（人体図に○印）、いつから、きっかけ・原因、どんな動作で強くなる／楽になるか、経過（良化／悪化／変わらない）

痛みの種類・強さ

性質（鋭い／鈍い／しびれ／張り）、強さ（0〜10の数値評価）、安静時・運動時・夜間痛の区別、頻度

既往歴・服薬・禁忌

大きな病気・手術歴、治療中の疾患、服用中の薬（抗凝固薬など）、アレルギー、出血傾向・ペースメーカー・金属・感染症の有無

受傷原因・保険区分（整骨院・接骨院向け）

受傷区分（日常／スポーツ／転倒／仕事中／通勤／交通事故）、急性か慢性か、保険区分（健康保険／自費／労災／自賠責）。交通事故は事故日・状況・整形外科の受診歴・診断名（医療機関で受けたもの）・保険会社も。

体質問診（鍼灸院向け）

寒熱・冷え、睡眠、食欲・飲食の好み、二便（大便・小便）、発汗、疲れやすさ、月経（女性）など、全身の体質サイン

来院動機・施術希望（整体院向け）

来院のきっかけ・選んだ理由、なりたい状態、施術の強さ・過ごし方の希望（自費前提のため保険関連の項目は不要）

同意・署名

記入内容の確認、施術・リスクへの同意、健康情報の取得目的への同意、署名

安全に施術するための禁忌確認に加え、お悩みとなりたい状態を引き出して提案・リピートにつなげるためのシートです。エステ（フェイシャル）は肌質・肌診断、リラクは凝り・力加減・触れてほしくない箇所が中心になります。

基本情報

氏名（ふりがな）、生年月日、連絡先、職業、お子様の有無、DM／LINE配信の可否

来店きっかけ

認知経路（ネット検索／SNS／紹介・口コミ／チラシ・DM／看板／予約サイト）、紹介者名

お悩み・なりたい状態

来店目的、気になる部位（顔・体のイラストに○印）、いつから・程度・生活への支障、これまでの対処、理想像・ゴール

ライフスタイル

睡眠、食事、運動、ストレス、飲酒・喫煙、1日の水分量、姿勢のクセ

肌質・体質（エステ／フェイシャル）

肌質（乾性／脂性／混合／敏感）、肌悩み（乾燥・ニキビ・シミ・たるみ・くすみ・毛穴）、使用中の化粧品・スキンケア、（痩身）採寸・むくみ・冷え

凝り・力加減（リラク／ボディ）

気になる症状（肩こり・腰痛・頭痛・むくみ・冷え）、部位と程度（人体図）、力加減（強め／普通／弱め）、触れてほしくない箇所

禁忌・既往歴・健康状態

既往・手術歴、治療中の疾患、服薬、アレルギー、妊娠・授乳・生理、高血圧・心疾患・血栓・糖尿病、金属・ペースメーカー（機器使用時）

当日の体調・同意

本日の体調、キャンセルポリシー、健康情報・個人情報の取得目的への同意、署名

安全にレッスンするための健康スクリーニング（運動可否の確認）と、目的・身体の悩みに沿ったプログラム設計の2軸で考えます。マシン（リフォーマー等）はマットより可動域・荷重が大きいため、関節や腰椎・頸椎の既往をより丁寧に確認します。

基本情報・連絡先

氏名（ふりがな）、生年月日、連絡先、職業、緊急連絡先、来店経路

目的・なりたい姿

始めたきっかけ、目標（姿勢改善／体型・ボディメイク／不調改善／産後／柔軟性・可動域／体幹・筋力／リラックス）、優先順位、達成したい時期

運動経験・習慣

ピラティス経験（マット／マシンの別）、他の運動歴、現在の運動習慣・活動量、身体を動かす得意・苦手

姿勢のクセ・気になる部位

気になる部位（肩・首・腰・骨盤・膝）、姿勢の自覚（猫背・反り腰・巻き肩・左右差）、違和感を感じる場面、（インストラクター記入）姿勢・可動域の所見

既往歴・痛み・手術歴

痛み・しびれの部位、整形外科的問題（腰椎・頸椎・関節）、ケガ・手術歴、慢性疾患・服薬、アレルギー、通院中の有無

運動可否（PAR-Q型の確認）

心疾患で医師の指導下のみ可と言われたか、運動時の胸の痛み、めまい・失神、運動で悪化する骨・関節の問題、血圧・心臓の薬、その他医師から運動を控えるよう言われていないか（該当時は医師の許可を確認）

妊娠・産後（女性）

妊娠の有無・週数、医師の運動許可、産後の経過（出産日・分娩方法）・症状（骨盤痛・腹直筋離開・尿もれ）

希望条件・同意

希望形態（マット／マシン／パーソナル／グループ）・頻度・時間帯、接客の好み、本日の体調、リスク理解と自己責任の同意、署名

安全に始められるかの健康スクリーニングに加え、目標・なりたい体・期日に合わせたプログラム設計と、食事指導の前提把握を1枚で行います。数値目標と食生活の項目が厚いのがピラティスとの違いです（設問は20問程度に絞るのが目安）。

基本情報

記入日、氏名（ふりがな）、生年月日、連絡先（LINE含む）、職業、緊急連絡先

来店動機

きっかけ（検索／Googleマップ／SNS／紹介／チラシ）、興味を持った理由、他ジムの検討・利用歴

目標・なりたい体

主目的（減量・増量・ボディメイク・健康維持・競技・姿勢改善）、数値目標（体重・体脂肪率・サイズ）、目標期日、気になる部位、達成後に叶えたいこと

トレーニング歴・活動量

スポーツ歴、ジム利用経験・経験レベル、現在の運動習慣、1日の活動量・勤務形態

食生活（食事指導の前提）

食事回数・内容・時間帯、外食・間食・甘い物、飲酒、甘い飲み物・水分量、サプリ・プロテイン、好き嫌い・アレルギー・食事制限、自炊の可否、食事報告の希望

睡眠・ストレス

睡眠時間・質、ストレス、喫煙

体組成・採寸

身長・体重・体脂肪率・筋肉量・基礎代謝、周径囲（胸・ウエスト・ヒップ・腕・脚）、（任意）ビフォー写真

既往歴・運動可否

治療中の疾患・手術歴・服薬、関節・腰・膝などの痛み・既往、妊娠の可能性・産後、PAR-Q相当（胸痛・めまい／失神・血圧／心臓の薬・医師から運動を止められているか）→該当時は医師の許可

希望条件・同意

頻度・曜日・時間帯・予算・コース、食事指導の希望、健康情報・個人情報の利用目的（第三者に提供しない）、写真利用は別途同意、署名